专利权人姓名名称

专利件数及资助金额

专利件数（件）

资助金额(元)

（个人）身份证号码或

（单位）组织机构代码号

地址

邮编

所属区县

经办人

电话

专利代理机构

代理人

专利权人户名

开户银行

账号

资助金额（元）

申请人签章

本申请人承诺上述信息真实、准确、有效，所申请的专利项目来源于重庆市内真实的科技研发活动，且不以套取专利资助为目的，否则愿意承担相应法律责任。

（单位）盖章

（个人）签名

年   月   日